姓 名：王某某 性 别：√男 女 出生年月： 54岁
民 族： 汉 文化程度： 大学 籍 贯： 常州
职 业： 职员 婚姻状况：√已婚 未婚
初诊时间：2019.3.5
主 诉：阵发性心悸 4 年余
现病史：患者4 年来日常活动即感心悸，呈阵发性，日作 5~6 次，持续数秒自行缓解，伴轻度胸闷，劳累时伴气喘，无大汗淋漓，无发热，2015 年曾在我院膏方调理，半年未发心悸，今年一月来心悸频率增加，程度及伴随症状无改变，刻下时有心悸，怕冷，手足逆冷，头晕，无视物旋转感，入睡困难，易醒，需服舒乐安定、乐友助眠，纳一般，多食胃胀，大便干结难下，夜尿多次。舌暗中有裂纹，苔薄，脉细。
既往史（药敏史）：有糖尿病病史3年，否认药物及食物过敏史。
辅助检查：
心电图：正常
辨证分析：心肾不交
中医诊断：心悸
治 法：交通心肾、滋阴温阳、宁心安神。
方 药：
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肉桂6g |
黄连2g |
生地20g |
麦冬10g |
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肉苁蓉10g |
玄参10g |
炒黄柏10g |
炒丹皮10g |
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太子参20g |
柏子仁12g |
酸枣仁20g |
制远志6g |
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川芎12g |
郁金8g |
灵磁石30g先煎 |
木香8g |
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7剂 水煎服 |
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二诊：药后，心悸仅发作一次，近3 日未作，仍手足冷，夜寐差，耳鸣如蝉，纳食尚可，大便日一行，质偏干，夜尿 3 次，白天小便少。舌暗红中稍有裂纹，苔薄，脉细弦。
处方：原方加合欢皮 10 g，夜交藤 12 g，14 剂，每日 1 剂用水煎煮，分 2 次服用。
三诊：药后胸闷心悸少作，惟觉说话时舌头转动不利，疲劳后觉头晕，纳食可，大便日一行，质较前变软，夜尿 1-2 次，夜寐多梦，舌暗苔薄，脉细弦。处方：原方炙远志加量至 10 g，14 剂，每日 1 剂用水煎煮，分 2 次服用。
四诊：经治后心悸已止，夜寐改善，上方改为丸药以善其后。
心得体会：
此案因肾水亏虚不能上济于心，心火独亢不能下交于肾，心肾不交心之气机易紊乱故致阵发心悸，阳不入阴故入睡困难；肾阴损及阳，阴阳互损，肾阳不足故怕冷；阴阳气不相顺接，经络血脉交通障碍，则营血不通，阴阳不交，从而导致气机逆乱，阳气不能直达肢末，故手足逆冷；肾阴不足累及肾精，不能生津充髓，髓海不足，而脑为髓之海，故易引起头晕；肾阴不足，阴虚浮阳上越于面，故面色淡红，肾开窍于耳，肾阴不足耳失所养故耳鸣如蝉；火不生土，心病及脾，脾胃气机不调故胃胀；舌暗红中裂纹、脉细属肾阴不足、心火独亢之象。此案证属心肾不交，治以交泰丸加减，佐以滋阴温阳宁心安神，并在处方过程中多次加入柏子仁、酸枣仁、炙远志、川芎等对药，同时加强心情调护，故诸症定、心悸止。
医案整理 王身菊
